Тел.: 8(495)604-45-11, 8(495)790-50-34

Лицензия № ЛО-77-01-001898

Доминирующие факторы патогенеза бронхообструкции при острых бронхитах у детей раннего возраста: перспектива терапии

Для врачей. По материалам статьи

Российская медицинская академия последипломного образования

Бронхообструктивный синдром (БОС) - наиболее частое осложнение острых бронхитов вирусной и вирусно-бактериальной этиологии. Значительная по степени тяжести бронхообструкция способствует затяжному течению бронхита и является одним из предрасполагающих факторов развития бронхиальной астмы. Устранению бронхообструкции способствует этиотропная терапия, которая наиболее эффективна при бактериальном компоненте этиологии бронхита. Однако основной метод терапии БОС - патогенетический, который направлен на восстановление нарушенных функций бронхиальных путей.

Доминирующим факторам патогенеза соответствуют особенности клинической картины как бронхообструктивного синдрома, так и основного заболевания – острого респираторного заболевания (ОРЗ), бронхита. Так, у детей с экссудативным и лимфатическим типами конституции однократный эпизод БОС реализуется на фоне манифестного ОРЗ (бронхита, бронхиолита). Характерны температурная реакция, интоксикация, глубокий кашель. Одышка смешанного характера с преобладанием экспираторного компонента. Аускультативно - множественные сухие на выдохе, крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы. В комплексной терапии тяжелого БОС наиболее эффективны глюкокортикоидные препараты для внутривенного и ингаляционного введения, устраняющие отек слизистой оболочки бронха, гиперкринию, спазм.

Доминирующий атопический компонент патогенеза бронхообструктивного синдрома констатируют у детей с атопическим диатезом - по данным семейного анамнеза, наличию дерматита, других атопических заболеваний, лабораторных показателей (повышение уровня общего IgE в крови, положительные результаты кожных тестов с различными аллергенами и/или определения высоких уровней специфического IgE в крови). В клинической картине - признаки экссудативного воспаления минимальны: экспираторная одышка, сухой кашель, проводные единичные хрипы - характерные физикальные симптомы. Повторные эпизоды БОС и относительно слабо выраженные симптомы ОРВИ дают основание проводить дифференциальный диагноз с бронхиальной астмой. В ряде случаев для устранения бронхоспазма достаточно применения бета2- адреномиметиков, ксантиновых препаратов и антигистаминов второго поколения. В тяжелых случаях назначаются глюкокортикостероиды.

У некоторых детей особенности клинической картины бронхообструктивного синдрома можно объяснить доминирующим бронхогипотоническим фактором патогенеза этого синдрома. Измененное дыхание наблюдают более длительное время, отмечая характерную экспираторную, не резко выраженную одышку с некоторым усилением в период сна ребенка. Временами, особенно при беспокойстве, появляется инспираторный компонент одышки. При аускультации - единичные сухие и среднепузырчатые хрипы; в нижних отделах легких - умеренно ослабленное дыхание. Кашель сухой, редкий. Несмотря на относительно скудные физикальные данные, на рентгенограммах - характерная картина усиленного бронхо-сосудистого рисунка с интерстициальным компонентом, расширенного и уплотненного корня легкого. Небольшие по величине участки вздутия легочной ткани (до 2-3мм) на фоне усиленного рисунка обычно являются основанием для диагноза мелкоочаговой пневмонии, бронхиолита. Отмечаются также нерегулярный фебрилитет (до 37,5-38⁰С^°), анемизация, плохой аппетит, недостаточное нарастание массы тела. В динамике заболевания периоды усиления бронхоспазма не сопровождаются четкими признаками реинфекции или суперинфекции (ОРЗ), хотя нельзя исключить возможность внутрибольничного инфицирования госпитальной флорой. Следует подчеркнуть, что у детей с подобной клинической картиной бронхита и бронхообструктивного синдрома были исключены аллергический диатез и известные варианты иммунологической недостаточности. В то же время, в генезе затяжного воспаления снижение реактивности рассматривалось в контексте с другими фоновыми состояниями: нервно-артритическим типом конституции, неблагополучной беременностью (угроза прерывания беременности), недоношенностью, врожденной гипотрофией. Приведенные особенности клинической и рентгенологической картины у детей с затяжным бронхитом дают основание считать, что доминирующим фактором патогенеза бронхообструктивного синдрома в данном случае является морфофункциональная недостаточность бронхов, состояние гипотонии их стенок, при этом не исключается и констриктивный эффект гладкой мускулатуры. Подобный механизм бронхообструкции возможно, связан с возрастными особенностями структуры бронха и регуляции его газообменной функции.

Известно, что естественный (базальный) тонус бронха обусловлен структурными компонентами соединительной ткани - протеинами и гладкомышечными клетками. Каркас бронха состоит в основном из эластиновых и коллагеновых волокон. В определенных условиях эластический каркас меняет свои размеры. Этому способствуют потеря или привлечение воды его гидрофильными элементами, воздействие инфекционных и неинфекционных токсинов. Одновременно меняется степень напряжения и реактивность гладкой мускулатуры бронха. Гипотония бронха в сочетании с длительным бронхоспазмом могут быть следствием преобладания холинергической активности, регуляторных медиаторов бронхоконстрикции с нарушением метаболизма кальция, гипокальциемией, а также - следствием дисбаланса протеазно - антипротеазной системы.

Значение этой системы в формировании бронхолегочной патологии доказано многочисленными исследованиями. Дисбаланс в сторону увеличения активности протеаз и снижения «резерва» их ингибиторов (альфа1-антитрипсина, альфа2-макроглобулина, секреторного низкомолекулярного ингибитора эластазы) отмечено при синдроме дыхательных расстройств, эмфиземе легких, хронической пневмонии, фиброзирующих легочных процессах, бронхолегочной дисплазии. Дефицит ингибиторов протеинолиза обнаружен не только при вышеуказанной манифестной патологии; относительная недостаточность альфа1-антитрипсина с повышенной активностью протеолитических ферментов (включая эластазу) найдена у курящих пациентов, детей, рожденных от курящих матерей. Представление о механизме обструкции бронха в условиях дисбаланса протеазно-ингибиторной системы может иметь практическое значение.

Данные литературы о результатах воздействия протеиназ на гладкую мускулатуру бронхов неоднозначны. Имеется точка зрения, что под влиянием эластазы утрачивается и сократительная способность гладкой мышцы, так как синтез эластина, коллагена также является функцией гладкомышечной клетки. С другой стороны, деструкция эластина усиливает его синтез фибробластами и гладкими мышцами, сократимость которых повышается. Следовательно, нет противоречия в том, что возможны одновременное уменьшение эластиновых свойств бронха и его спазм. Во всяком случае, как каркасная гипотония, так и возможный спазм при дисбалансе протеазно-ингибиторной системы способствуют развитию бронхообструктивного синдрома. Дисбаланс в указанных ферментных системах, кроме бронхогипотонии, вызывает фиброз бронхолегочной ткани. В данном случае имеет место феномен реципрокности: деградирующие эластин и другие структуры соединительной ткани активируют функцию фибробластов, продуцирующих коллаген I типа; фиброзная ткань этого типа не подвержена действию протеиназ в связи с устойчивостью структурных протеинов - производных специфических фибробластов. В частности, белок фибронектин в комплексе с коллагеном стимулирует рост фибробластов и образование внеклеточных фибрилл соединительной ткани. Эти фундаментальные данные о структуре и функции соединительной ткани уточняют представление о возможности при БОС процессов фибринолиза (эластолиза) - с одной стороны и фибринообразования - с другой.

Остаточные изменения в виде фиброза бронхолегочной ткани после перенесенных затяжных бронхитов и, особенно бронхиолитов, сопровождавшихся БОС, отмечают многие авторы. Бронхообструктивный синдром сохраняется длительное время, причем эффективность применяемых для его устранения адреномиметиков и ксантиновых препаратов может быть минимальной.

В настоящее время исследуется эффективность применения ингибиторов эластазы при заболеваниях, патогенез которых в основном связан с ее гиперпродукцией - таких, как острый синдром дыхательных расстройств, хроническая обструктивная болезнь легких, муковисцидоз, разрабатываются новые препараты.

Вариант БОС при бронхитах, в патогенезе которых значительную, если не доминирующую роль играет дисбаланс в системе протеаз и их ингибиторов, - подлежит дальнейшему изучению. Возможно, в комплексную терапию бронхообструктивного синдрома в этих случаях целесообразно включить препараты - ингибиторы эластазы (контрикал, рекомбинантный альфа1-антитрипсин и др.). Сопоставление клинических и лабораторных данных о динамике уровней указанных ферментов позволит уточнить показания к антипротеазной терапии. Возможные варианты дифференцированной терапии бронхообструктивного синдрома в зависимости от доминирующих факторов его патогенеза представлены в таблице.

Таблица. Доминирующие факторы патогенеза бронхообструктивного синдрома

Факторы патогенеза	Морфо-функциональные маркер	Альтернативная патогенетическая терапия манифестных форм
Отек, гиперсекреция.	Глюкокортикостероиды.
Гиперпродукция медиаторов аллергического воспаления.	Спазм бронхов.	Бета2-адреномиметики. Ваголитики. Глюкокортикостероиды.
Первичные (фоновые) нарушения регуляции тонуса эластиновой и мышечной оболочек бронха.	Высокие показатели врожденной неспецифической гиперреактивности бронхов (бронхоспазм). Повышенный уровень легочных протеиназ. Вегетодистония. Гипотоническая бронхообструкция.	Спазмолитики. Ноотропные препараты. Антипротеиназные препараты.

В нашей поликлинике ДЕРМАТОЛОГИ проводят УДАЛЕНИЕ доброкачественных новообразований кожи: элементы контагиозного моллюска, папилломы и бородавки.

Картинная галлерея
Евгении Шуровой