Тел.: 8(495)604-45-11, 8(495)790-50-34

Лицензия № ЛО-77-01-001898

Диагностика пищевой аллергии - краткое руководство

Для врачей. По материалам статьи.

Проф., д.м.н. Чебуркин Андрей Андреевич

Российская медицинская академия последипломного образования

Пищевая непереносимость встречается очень часто, однако только небольшую ее часть составляет пищевая аллергия. Частота аллергических реакций на пищу составляет 6 - 7% у детей в возрасте до 3-х лет и около 4% среди и детей и взрослых в целом. Остальные случаи пищевой непереносимости (их большинство) связаны с реакциями на пищу, не обусловленными иммунными механизмами (ферментная недостаточность, псевдоаллергические реакции). В зависимости от причины побочной реакции (иммунная, неиммунная), а в случае пищевой аллергии – от «виновного» аллергена определяются терапия и профилактика.

Цель обследования пациента с пищевой непереносимостью - во-первых, доказать или опровергнуть наличие аллергии и, во-вторых - выявить аллергенные для больного продукты. Точность определения «виновной» в возникновении заболевания пищи чрезвычайно важна. С одной стороны, любое ограничение питания должно быть обосновано, чтобы не лишать человека каких-либо продуктов напрасно, с другой - из-за ошибочной диагностики у больного могут возникнуть серьезные реакции на якобы неаллергенный продукт. Вместе с тем, применение и трактовка тестов диагностики пищевой аллергии требует специальных знаний, необходимых как аллергологам, так и врачам других специальностей. Положения, которые следует учитывать при обследовании и назначении питания пациенту с пищевой аллергией, следующие.

Общие

Только малая часть побочных реакций на пищу является иммунологически опосредованной. Некоторые виды пищевой непереносимости являются иммунными, однако не связанны с иммуноглобулин Е (IgE)- опосредованными механизмами аллергии. К ним относятся поражения желудочно-кишечного тракта (пищевой энтероколит, целиакия, болезнь Крона), заболевания кожи (герпетиформный дерматит), заболевания легких (синдром Хейнера).

К неиммунным реакциям пищевой непереносимости относятся непереносимость лактозы, пищевые отравления. Особую группу составляют заболевания, обусловленные псевдоаллергическими реакциями. При них воспаление, аналогичное аллергическому, развивается вследствие воздействия пищи, но без участия иммунных механизмов.

Переносимость и непереносимость каких-либо видов пищи при пищевой аллергии является индивидуальной особенностью конкретного организма. Поэтому рекомендации по устранению из питания продуктов без учета индивидуальной переносимости являются ошибкой. Универсальные «гипоаллергенные диеты» обычно составляются на основании статистических данных о частоте побочных реакций на разные продукты при том или ином заболевании. Как правило, в подобных рекомендациях присутствуют «высокоаллергенные» (неразрешенные к употреблению) продукты, «среднеаллергенные» (их разрешают употреблять в ограниченном количестве) и «малоаллергенные». Такой шаблонный подход к диагностике и лечению пищевой аллергии совершенно неприемлем.

Основными методами диагностики пищевой аллергии являются: анамнез (включая анализ пищевого дневника), осмотр пациента, уколочные или скарификационные кожные тесты, определение специфических IgE-антител к пищевым аллергенам в крови, провокационные (пробные) диеты. Дополнительное обследование - пищевые провокационные тесты должны проводиться только специалистом - аллергологом, а при подозрении на острые реакции непереносимости - в специализированном отделении стационара. Для диагностики иммуноопосредованных, но не связанных с IgE видов пищевой непереносимости применяются дополнительные тесты.

Точная диагностика и лечение заболеваний, связанных с пищевой аллергией, во многом определяются полнотой и правильностью оценки анамнеза реакций на пищу.

Анамнез

Среди методов диагностики пищевой аллергии на первом месте стоит анамнез. Только после этого можно переходить к другому обследованию.

При анамнезе врач должен определить:

· Перечень «подозреваемых» продуктов, их состав. Очевидную непереносимость конкретного продукта можно выявить при обычном опросе. В случаях, когда непереносимость пищи вероятна, но нет манифестной реакции на аллерген, его выявлению помогает пищевой дневник. Ведение пищевого дневника имеет смысл, когда в нем указывается полный состав пищевого продукта. Для этого пациенту следует объяснить, что рядом с названием продукта необходимо перечислить все его ингредиенты, включая добавки, красители - их можно найти на этикетке. Вместе с тем, производители пищи не всегда указывают полный состав, что может быть источником ошибок. Например, когда яйца применяют для улучшения внешнего вида выпечки, их добавляют в сдобное тесто (печенье, булочки и т.д.), однако это часто не обозначают на этикетке продукта. Название пищевого белка может быть необычным. Например, яичный белок может обозначаться как альбумин (albumin, иногда написано – albumen), белок, лизоцим (lysozyme); молочный - как казеин и т.д.

· Время, прошедшее от употребления продукта до появления симптомов болезни. При IgE-опосредованной пищевой аллергии симптомы заболевания появляются в течение нескольких минут - двух часов после еды. При других видах аллергии (иммунокомплексной, клеточно-опосредованной) признаки обострения болезни развиваются в течение нескольких часов - 2-3-х суток после приема пищи. Если заболевание связано с различными типами аллергических реакций (бронхиальная астма, атопический дерматит, эозинофильный гастроэнтерит), то обострение может наступить как в течение первого часа после приема аллергенной пищи, так и спустя несколько часов - двух суток.

· Количество пищи, необходимое для возникновения заболевания. Может различаться в зависимости от индивидуальной чувствительности пациента к аллергену. Обычно считается, что при IgE-опосредованной аллергии количество съеденной пищи не влияет не возникновение симптомов болезни. Однако это верно только для пациентов с высокой степенью чувствительности. У многих больных отмечается четкая дозозависимая реакция на пищу, что следует учитывать при провокационном тестировании.

· Возраст пациента. Согласно эпидемиологическим данным, у детей раннего возраста наиболее часто выявляются IgE-опосредованные реакции на коровье молоко, яйца, пшеницу, сою; у детей старшего возраста и взрослых – на орехи, морепродукты, рыбу, свежие фрукты.

· Характер симптомов (клинические проявления пищевой непереносимости). Наиболее часто проявлением IgE-опосредованных реакций на пищу являются острая крапивница, отек Квинке, оральный аллергический синдром (гиперемия, отек, зуд губ, слизистой оболочки полости рта), аллергический ринит, острый аллергический желудочно-кишечный синдром (боль в области живота, симптомы диспепсии, связанные с аллергическим воспалением немедленного типа слизистых оболочек различных отделов желудочно-кишечного тракта). В развитии симптомов атопического дерматита, бронхиальной астмы участвуют обычно как IgE-зависимые, так и клеточно-опосредованные аллергические реакции. Риноконъюнктивит или бронхиальная астма как проявление только пищевой аллергии встречаются редко; однако они могут сопровождаться другими проявлениями пищевой аллергии.

· Постоянство возникновения побочных реакций при употреблении продукта. Симптомы болезни, особенно остро возникающие (например, крапивница, отек Квинке) при каждом приеме определенной пищи, с высокой вероятностью свидетельствуют о пищевой непереносимости. Диагностика пищевой аллергии при хронических заболеваниях, например, атопическом дерматите, строфулюсе на основании анамнеза малоинформативна. Анамнез в таких случаях позволяет выявить причинно - значимый аллерген только у 30% пациентов.

· Сопутствующие появлению непереносимости факторы (пребывание на солнце, физическая нагрузка, прием медикаментов, инфекция дыхательных путей или кишечная, и т.д.). У некоторых больных симптомы пищевой непереносимости появляются только при одновременном воздействии пищевого аллергена и указанных факторов.

· Как аллерген попадает в организм. Например, даже микрочастицы пищи в воздухе могут вызвать удушье, отек Квинке, зуд кожи; а попадание аллергена на кожу - контактный дерматит или отек, и т.д..

· Продолжительность симптомов. При наличии у больного только IgE-опосредованной аллергии симптомы болезни обычно сохраняются в течение 2-х или нескольких часов после их появления. Исключение составляют ситуации, когда аллергенная пища продолжает поступать в организм. При оценке состояния больного с хроническим заболеванием (атопический дерматит, бронхиальная астма, хронический аллергический ринит) для диагностики имеет значение длительность обострения, возникшего в течение нескольких минут – часов после еды «подозреваемого» продукта. Острая крапивница чаще, чем хроническая обусловлена пищевой аллергией.

· Проводимое лечение и его эффективность. Обычно при подозрении на пищевую аллергию пациенты пробуют убирать из питания различные «подозрительные» продукты. Следует составить список продуктов, которые ест больной и тех, которые исключали из питания, чтобы удостовериться в том, что белок этого вида пищи был исключен полностью. Типичным примером является, например, попытка убрать молоко у ребенка для подтверждения аллергии на его белок, однако при этом, как правило, больной продолжает есть другие молочные продукты (кефир, сливочное масло, творог) или пищу, содержащую молоко (печенье, шоколад и др.).

Детальный анамнез позволяет выявить «виновный» аллерген, когда связь с ним очевидна или заподозрить непереносимость конкретных продуктов. Анамнез является отправной точкой, после которой врач должен определить, может ли быть пища причиной появления болезни, а также предположить механизм побочной реакции - является он иммунным или неиммунным, а если иммунным - он IgE-опосредованный или нет? От этого зависит дальнейший диагностический поиск. Предположить IgE-опосредованную пищевую аллергию можно на основании следующих анамнестических данных:

· Наличие у больного зуда, крапивницы, отека Квинке, симптомов поражения желудочно-кишечного тракта, риноконъюнктивита, бронхоспазма, анафилактических реакций.

· Возникновение у пациента синдрома оральной аллергии. Симптомами являются зуд, покалывание, отечность губ, языка, мягкого неба и глотки.

· Появление симптомов болезни в течение нескольких минут после еды, реже - в пределах часа и совсем редко - нескольких часов.

· Малое количество аллергена вызывает тяжелые реакции.

· Повторное воздействие аллергена приводит к появлению аналогичных симптомов.

· У больных атопическим дерматитом после еды «подозреваемого» продукта в течение нескольких минут - часов возникают зуд и папуловезикулезная сыпь.

Осмотр больного

При осмотре пациента следует обратить внимание на наличие симптомов различных аллергических заболеваний (например, бронхиальной астмы, аллергического ринита, конъюнктивита, атопического дерматита). Их наличие увеличивает вероятность пищевой аллергии.

Диагностика IgE-опосредованных реакций на пищу

Если при анамнезе возникает предположение о наличии у больного IgE-опосредованной пищевой аллергии, следующим шагом диагностики является определение специфического IgE.

Специфические IgE к антигенам пищевых продуктов можно выявить с помощью кожных тестов или методов определения их концентрации в крови. Чувствительность этих тестов, то есть достоверность выявления специфического IgE очень высокая (около 90%). Однако обнаружение IgE-специфических антител (сенсибилизации) не означает, что при попадании антигена пищи в организм всегда разовьется аллергическая реакция. Вероятность такого совпадения составляет около 50%, поэтому выявление специфических IgE-антител к пище всегда следует дополнять провокационным тестированием.

Достоверность результатов кожных тестов и определения специфического IgE к пищевым продуктам наиболее высока, когда они дают отрицательный результат. Иными словами, в этих случаях IgE-опосредованная пищевая аллергия исключается с вероятностью 95%. Таким образом, вопреки распространенным мнению и практике, определение уровня IgE к пище позволяет с высокой степенью достоверности не диагностировать IgE-обусловленную пищевую непереносимость, а исключить ее наличие.

Точность результатов кожного тестирования и определения специфического IgE in vitro зависит от качества и характера применяемых реагентов. Используемые для определения специфических IgE-антител реактивы и методики могут различаться, что влияет на результат исследования. Более того, не существует единых стандартов приготовления аллергенных экстрактов из пищевых продуктов, имеются различия в концентрации аллергена и его структуре в зависимости от серии и производителя. Результат кожных тестов зависит от возраста больного, инструментов для проведения обследования, участка кожи, на котором проводится тестирование, способа оценки полученных данных.

Приготовление аллергенного экстракта может разрушить структуру некоторых антигенов. Например, нестабильные белки свежих фруктов и овощей часто разрушаются в процессе приготовления раствора аллергена. Тестирование с такими препаратами, например для диагностики перекрестных реакций на пищу и пыльцу растений у больных поллинозом может быть недостоверным (хотя стабильные белки пищи, которые, как правило «ответственны» за возникновение тяжелых системных аллергических реакций при этом обычно не разрушаются).

Кожные тесты

Основные положения, касающиеся методики проведения и оценки результатов кожного тестирования, следующие.

С помощью стандартных экстрактов из пищи, предназначенных для диагностики пищевой аллергии (за исключением некоторых фруктов и овощей) можно достоверно определять наличие IgE-опосредованных реакций на пищевые аллергены.

Кожные тесты можно проводить детям любого возраста, в том числе - раннего. Установлено, что кожа детей уже с рождения чувствительна к гистамину и эта чувствительность увеличивается с возрастом.

Противопоказаниями к проведению кожного тестирования являются:

- обострение аллергического заболевания;

- острые инфекции;

- хронические болезни в стадии декомпенсации;

- беременность;

- туберкулезный процесс любой локализации в период обострения;

- психические заболевания в период обострения;

- системные заболевания соединительной ткани;

- злокачественные заболевания.

· Кожное тестирование проводить нецелесообразно в следующих ситуациях (относительные противопоказания):

- указание в анамнезе на острую реакцию к определенному аллергену (не следует проводить тестирование именно с этим аллергеном);

- наличие у больного выраженного дермографизма или дермографической крапивницы;

- отсутствие четкого желания родителей ребенка проводить кожное тестирование;

- пациент накануне исследования получал антигистаминные препараты. Интервал между последним приемом антигистаминного препарата и тестами не должен быть меньше периода распада антигистамина в организме. Исключение составляют кетотифен и цетиризин: их следует отменить за 2 недели до проведения тестов. Необходимая длительность отмены других препаратов второго поколения точно не установлена;

- наличие у пациента диффузного поражения кожи (отсутствуют участки непораженной кожи);

- инфекционные заболевания кожи.

В этих ситуациях кожное тестирование можно отложить или провести исследование in vitro для обнаружения специфических IgE антител к пищевым аллергенам в крови.

Техника проведения теста. Тест уколом предпочтительнее, так как результат скарификации более подвержен колебаниям и зависит от степени давления скарификатором на кожу, его типа и формы. Внутрикожные тесты с пищевыми аллергенами не следует использовать для диагностики пищевой непереносимости, так как они могут вызвать системные реакции, часто дают ложноположительные результаты.

При диагностике аллергии на свежие овощи и фрукты у больных поллинозом чувствительность кожных тестов повышается, если использовать натуральные продукты. Причина - разрушение некоторых лабильных белков в процессе приготовления аллергенного экстракта. С этой целью применяются как соки продуктов, так и тест «укол-укол» (prick-prick), когда скарификатором делают сначала укол продукта, а затем - кожи пациента, перенося таким образом растворимую фракцию аллергенного белка.

При оценке результатов кожного тестирования имеет значение участок кожи, на котором оно проводится. Например, чувствительность кожи спины на 20% выше предплечья, а чувствительность кожи предплечья уменьшается от локтевого сгиба до запястья.

Результаты кожного теста уколом считаются положительными, если средний диаметр папулы составляет 3 мм и более. Этот ориентир обеспечивает достаточную чувствительность тестирования (75%-95%) и специфичность (30%-60%). Более точно предсказать вероятность клинически явной реакции на пищу можно, сопоставив результаты провокационных и кожных тестов. Данные о том, какой размер папулы совпадает с непереносимостью пищевого продукта, позволят сократить потребность в провокационных диетах. Такие исследования проводятся, однако их явно недостаточно, а результаты неоднозначны. В частности установлено, что при тестировании детей с аллергенами коровьего молока размеры папулы 8 мм, куриного яйца - 7 мм, арахиса - 8 мм соответствовали 95% вероятности появления симптомов аллергии после еды данных продуктов.

Через какое время оценивать результат кожного теста и как измерять папулу? Время, за которое размер папулы становится максимальным, равно 10 минутам для гистамина и 15-20 минутам для аллергена. Папулу предпочтительнее оценивать в миллиметрах, а не использовать какие-либо шкалы (например +, ++, +++ и т.д.), поскольку единого стандарта для таких шкал нет. Для точной оценки следует измерить максимальный диаметр папулы, затем - перпендикулярный ему диаметр и определить среднее (сложить и разделить на 2).

На размер волдыря, возникающего при проведении кожного тестирования, может влиять концентрация антигена, поэтому предпочтительнее пользоваться стандартными препаратами аллергенов.

При проведении кожных тестов с пищевыми аллергенами уколочным методом частота анафилактических реакций очень низкая (0 на 1 000 000 тестов), хотя такие реакции могут встретиться. Системные реакции чаще развиваются у детей раннего возраста при проведении кожного тестирования с натуральными продуктами.

Тесты определения специфического IgE к пищевым аллергенам в крови

Помимо кожных тестов, наличие у больного повышенного уровня специфических IgE к пище можно определить с помощью различных методик in vitro. Ранее наиболее точные результаты получали с помощью радиоаллергосорбентного теста (РАСТ, RAST), который в современных методиках определения специфического иммуноглобулина Е, как правило, не используется. Уровень IgE определяется следующим образом. Сыворотку крови наносят на аллерген, связанный с каким-либо носителем. Полученный комплекс «носитель-аллерген + IgE крови пациента» отмывают для удаления не связавшейся с антигеном сыворотки. Количество соединившихся с аллергеном IgE-антител больного определяют с помощью анти-IgE-антител, меченых ферментами или светящейся краской. Существует множество производителей таких тест-систем, аллергенов, а также методик оценки полученных данных, что существенно осложняет трактовку полученных результатов. Концентрация иммуноглобулина Е может выражаться приблизительно - «классами» повышения IgE от 1 до 5-6 или, что точнее, единицами, наиболее распространены «международные единицы» - МЕ/мл (IE/ml).

Считается, что чувствительность методов определения сывороточного IgE меньшая, чем кожных уколочных тестов, однако иногда она совпадает.

Не следует проводить тестирование с панелями, куда включено большое количество аллергенов без того, чтобы это исследование было основано на данных анамнеза. Такое обследование может заставить врача объяснять пациенту множественные клинически незначимые положительные результаты тестов.

4. Трактовка тестов вызывает следующие вопросы. Какой уровень специфического IgE считать повышенным? Как эти показатели зависят от возраста? Различается ли их достоверность в зависимости от заболевания, которым проявляется пищевая аллергия?

- Проведенные исследования подтверждают мнение, что более высокие концентрации специфического IgE к пищевым аллергенам в крови соответствуют большему риску клинических проявлений. Таким образом, вместо констатации положительной или отрицательной реакции следует оценивать конкретный уровень специфического IgE.

- Вместе с тем, оценка значимости повышения концентрации сывороточного IgE зависит от метода исследования, вида пищевого продукта, возраста пациента, характера заболевания. Какой уровень IgE диагностически значим? Уровень специфического иммуноглобулина Е, определяемый с помощью различных лабораторных методик отличается, поэтому данные о клиническом значении результатов тестов следует обязательно «привязывать» к конкретному методу. Например, при сравнении результатов определения IgE с помощью CAP-RAST FEIA или UniCap, выраженного в kIU/L (килоединицах на литр) с данными провокационных пищевых тестов, проведенных двойным слепым, плацебо - контролируемым методом у детей с атопическим дерматитом в возрасте 5 лет получены следующие результаты. Провокационные пробы дали положительный результат в 95% случаев, когда уровень специфического IgE к куриному яйцу составлял не менее 6 кЕд/Л, коровьему молоку - 32 кЕд/Л, арахису - 15 кЕд/Л, треске - 20 кЕд/Л [35]. Установлено, что чем меньше возраст ребенка, тем ниже концентрация специфического IgE, которая соответствует явной реакции на пищу.

- Некоторые лаборатории дают категоричные рекомендации по оценке тестов. Например: «Повышение уровня IgE класса 2 и более указывают на наличие аллергии». Так оценивать результаты тестов нельзя.

Трактовка результатов определения специфического IgE (по данным кожных тестов и in vitro)

Ни кожные тесты, ни определение специфического IgE не дают полной информации о переносимости пациентом пищевого продукта. НЕЛЬЗЯ давать пациенту окончательные рекомендации по питанию только на основании анамнеза и/или результатов определения специфического IgE.

Те больные, у которых в анамнезе есть признаки IgE-зависимых реакций, но результаты определения пищевых IgE-специфических антител отрицательные, как правило, переносят «подозреваемые» пищевые продукты. Для уточнения целесообразно провести провокационную диету, чтобы исключить псевдоаллергические (не связанные с иммунными механизмами) реакции или не IgE-опосредованные иммунные варианты пищевой непереносимости.

Несмотря на то, что непереносимость пищи зависит от степени повышения специфического IgE к пищевым аллергенам, в настоящее время отсутствуют четкие ориентиры, позволяющие при конкретном размере папулы кожного теста или увеличении специфического IgE в крови рекомендовать питание без провокационного тестирования.

Обнаружение специфического IgE к пищевым аллергенам не является основанием для элиминационной диеты, поскольку около половины из них не вызывают клинически явных реакций. Наиболее рациональным способом подтвердить/отвергнуть значение продукта в провоцировании болезни представляется следующий: все продукты, к аллергенам которых выявлен IgE убрать из питания на 7 - 14 дней, после чего по одному в 3 дня начинать вводить в питание под контролем состояния больного (см. раздел «Элиминационно - провокационный тест»).

Элиминационное и провокационное тестирование

Диагностическое исключение продукта из питания. Этот метод широко используется практическими врачами и иногда может помочь в выявлении причинно-значимого аллергена. Однако отсутствие положительной динамики симптомов болезни вовсе не означает, что у больного нет аллергии на эту пищу. Ошибочная трактовка в таких случаях связана с тем, что аллергическое заболевание помимо пищевой аллергии, обусловлено другими механизмами. Например, при атопическом дерматите или бронхиальной астме, аллергическом рините в развитии болезни играют роль сенсибилизация к бактериям, хроническое воспаление, неаллергенные триггеры (например, физические и химические раздражители, инфекция).

Лабиальный тест. Его можно использовать для предварительной проверки переносимости. Пищу или экстракт из нее помещают на верхнюю губу на 2 минуты, оценивая в течение 30 минут наличие и характер местных и системных реакций на аллерген. Появление сыпи на щеках и подбородке, отек губы, возникновение ринита или/и конъюнктивита, а также общая реакция свидетельствуют о наличии аллергии. Диагностическое значение этого теста четко не определено. После отрицательного результата пробы на губе следует провести пищевой провокационный тест.

Наиболее точным методом диагностики побочных реакций на пищу является провокация. При этом пациенту вводится в питание проверяемый пищевой продукт в нарастающем количестве под наблюдением врача.

При наличии у больного в анамнезе анафилактических или других тяжелых проявлений пищевой непереносимости, а также - даже подозрении, что пища может вызвать тяжелые реакции, провокационное тестирование, если оно необходимо, должно проводиться только специалистом - аллергологом в специализированном учреждении, где есть необходимые условия для оказания неотложной помощи.

Существуют следующие варианты провокационных тестов. Открытый пищевой провокационный тест – и пациент (родители пациента), и врач знают о том, какой именно продукт исследуется. Слепой тест – пациент (или его родители) не знают о том, какой продукт дают ребенку; информацией обладает врач, проводящий пробу. Если проверяемый продукт питания неизвестен ни пациенту, ни врачу, то тест называют двойным слепым. «Золотым стандартом» диагностики пищевой аллергии является провокация, проводимая двойным слепым, плацебо-контролируемым способом, при которой пациенту последовательно вводят в питание как проверяемый продукт в замаскированном виде, так и плацебо. При этом ни пациент, ни его родители, ни врач не знают, что именно в данный момент вводится в питание. В ходе исследования постоянно фиксируется состояние больного, и затем оно сопоставляется с количеством и временем приема продукта. Такой точный метод диагностики пищевой непереносимости является трудоемким и используется редко, главным образом, с научной целью [5, 6, 14].

Для практической работы, как правило, вполне достаточно элиминационно-провокационного тестирования и открытой провокационной пищевой пробы.

Элиминационно - провокационный тест. До начала тестирования следует исключить антигистаминные препараты на время, равное длительности их распада в организме. При хронических заболеваниях тестирование проводится вне обострения. Все «подозреваемые» продукты, а также комбинированная пища, содержащая «подозреваемую» в любом виде и количестве исключается на срок от 7 до 14 дней. Исчезновение симптомов болезни подтверждает значение пищевой непереносимости в ее развитии. Вместе с тем, среди исключенных продуктов могут оказаться и те, которые не вызывали аллергию у пациента. Для их выявления проводят коррекцию элиминационной диеты, расширяя питание за счет ранее исключенных продуктов по одному в 3 дня. Такой перерыв необходим, чтобы оценить не только немедленные, но и возможные (редко) замедленные реакции на пищу. Результат оценивают по появлению/отсутствию симптомов болезни.

Другие методы диагностики пищевой аллергии

Аппликационные кожные тесты традиционно используются для выявления клеточно-опосредованной гиперчувствительности к различным химическим веществам. Возможность их применения для диагностики пищевой аллергии определялась во многих исследованиях. Эти тесты проводились с помощью нанесения на кожу цельных белков пищевых продуктов. Несмотря на то, что авторами использовались различные способы тестирования, в целом они сводились к нанесению аллергена на кожу под металлический колпачок (Finn chamber) или окклюзионную повязку в течение 24 часов. Область нанесения аллергена оценивали сразу после его удаления и далее - спустя 1 и 2 дня. Отмечали наличие воспаления и степень его выраженности. При этом исходили из гипотезы, что аппликационный тест может вызвать Т-клеточный иммунный ответ, который является отражением иммунных реакций при подостром и хроническом течении атопического дерматита [40], желудочно-кишечной формы пищевой гиперчувствительности [41]. Некоторыми исследователями была показана диагностическая значимость таких тестов в определении как замедленной, так и немедленной гиперчувствительности к аллергенам коровьего молока, куриного яйца [42, 43]. Однако у разных авторов результаты существенно отличались, что могло быть связано с различной методикой тестирования, неоднородным составом пациентов, использованных аллергенов. Диагностическая ценность этого метода оценивается в рамках 40% - 63%, а специфичность - 71% - 87% [44, 45]. Таким образом, в настоящее время аппликационный тест для диагностики пищевой аллергии не следует использовать в общей практике.

Определение специфических IgG и IgM к пищевым антигенам в крови. Значение IgM и IgG антител в развитии симптомов пищевой аллергии исследовано мало, данные противоречивы. Установлено, что специфические антитела к пище в составе IgM и IgG вырабатываются в большом количестве как после однократного, так и многократного приема пищи. Это наблюдается у всех людей - как здоровых, так и аллергиков [46, 47]. Определение специфических IgG и/или их подклассов (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) для диагностики пищевой сенсибилизации не обосновано результатами контролируемых исследований [48, 49].

В настоящее время проводятся исследования по определению диагностической ценности следующих методов (они пока не рекомендованы для широкой практики):

- выявление и выделение в «чистом» виде специфических белков пищи или сегментов (эпитопов) этих протеинов, связывание с которыми IgEin vitro [42, 50], приводит к развитию симптомов пищевой аллергии. Это поможет повысить точность диагностики как с помощью кожных тестов, так и определения специфического IgE

- определение маркеров аллергического воспаления в крови и кале [51, 52],

- определение маркеров активации базофилов [53],

- подсчет IgE-положительных клеток в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и исследование иммунного ответа слизистой кишечника в ответ на воздействие аллергена в ходе эндоскопического обследования. Эти исследования могут улучшить качество диагностики, но пока являются слишком инвазивными [54, 55].

Не следует применять для диагностики пищевой аллергии: внутрикожный тест провокации-нейтрализации (доказана неэффективность), определение специфических к пище IgG или IgG4-антител, иммунных комплексов; анализ состава волос, цитотоксические тесты с пищевыми антигенами (диагностическая значимость пока не доказана, исследуется) [23].

Дополнительные тесты. Для диагностики не IgE-опосредованных иммунных реакций на пищу или пищевой непереносимости, связанной с ферментной недостаточностью, могут применяться дополнительные методы. Например, биопсия для подтверждения диагноза эозинофильной гастроэнтеропатии или целиакии [56, 57]. В диагностике непереносимости лактозы помогает дыхательный тест. При целиакии помимо биопсии кишечника целесообразно определить антиглиадиновые антитела [58]. В этих случаях точному диагнозу также способствует проведение элиминационно - провокационных тестов.

Наиболее частые ошибки в диагностике и лечении пищевой непереносимости

В нашей поликлинике ДЕРМАТОЛОГИ проводят УДАЛЕНИЕ доброкачественных новообразований кожи: элементы контагиозного моллюска, папилломы и бородавки.

Картинная галлерея
Евгении Шуровой